Informácia o epidurálnej pôrodnej analgézii (PEDA)

Milá mamička,

     prihovárame sa Vám v čase, kedy sa chystáte na najkrajší okamih vo svojom živote,  prvý pohľad na svoje dieťatko a jeho prvý plač, ktorým sa k Vám prihovára.

Pôrod je výrazne emocionálny zážitok, ale 95% žien má pôrod spojený s nepríjemným pocitom, vyúsťujúcim až v nekontrolovateľnú bolesť. Intenzívne prežívanie bolesti môže spôsobiť u rodičky nadmernú psychickú a fyzickú záťaž, rodička prestane spolupracovať, nesprávne dýcha, a tak hrozí vyčerpanie energetických zásob a kyslíka, potrebných pre plod v tomto období.

     Snaha zbaviť ženu bolestí je známa už od pradávnych dôb. V poslednom  období sa do popredia vo svete dostáva epidurálna analgézia (PEDA). Je jednou z najmodernejších metód tlmenia pôrodných bolestí a v poslednej dobe sa úspešné používa aj na Slovensku.  Epidurálna analgézia pôsobí len miestne na prenos bolestivých podnetov a pri dodržaní podmienok je spoľahlivou a vysoko bezpečnou ako pre matku, tak aj pre dieťa. Z pohľadu tíšenia bolestí patrí k najefektívnejším a najúčinnejším, preto sa hovorí aj o „bezbolestnom pôrode", hoci ide skôr o stlmenie ako odstránenie bolesti. Epidurálna analgézia (tlmenie bolesti) zníži, alebo skôr odstráni reakciu tela na bolesť,  preto sa neobjavujú účinky rýchleho dýchania ako tŕpnutie prstov, mdloby, rodička je schopná uvoľniť ľahšie svalstvo, nedochádza k vzostupu krvného tlaku, normalizuje sa chemické zloženie krvi, je znížená záťaž srdca, ako aj požiadavky tela na kyslík. Jednou z najpozitívnejších vedľajších účinkov je to, že sa ženy veľmi skoro cítia lepšie, čo popisujú ako pocit uvoľnenia a relaxácie, spojený so schopnosťou tešiť sa z pôrodu.

    Predtým než sa pre túto metódu rozhodnete, prečítajte si pozorne tento leták, ktorý Vás informuje o spôsobe aplikácie PEDA, výhodách, nevýhodách, možných nežiadúcich účinkoch a komplikáciách spojených s PEDA.

 Komu sa PEDA môže podať ?

     V prvom rade je to Vaše želanie, ktoré posúdi pôrodník a na základe Vašej žiadosti a jeho doporučenia  budete vyšetrená anestéziológom. PEDA sa môže následne aplikovať, priaznivo však ovplyvňuje aj priebeh rizikových pôrodov (predčasný pôrod, pôrod koncom panvovým, pôrody   u matiek s diabetom a matiek s  vysokým tlakom).

Treba však zdôrazniť, že sú aj prípady, kedy túto metódu nedoporučujeme. Napr. pri alergii na lokálne anestetiká, ťažkých infekčných ochoreniach, poruchách krvného zrážania, nadmernej hmotnosti. Vhodnosť bude posúdená anestéziológom a pôrodníkom.

Spôsob podávania PEDA.   

     Vlastný výkon spočíva v zavedení tenučkej cievky - katétra  k nervom v bedrovej oblasti (do chrbta), zodpovedajúcim za prenos bolestivých vnemov - nie do miechy. Cez túto cievku sa potom do okolia nervu podávajú buď anestetiká (znecitlivujúce látky) samotné, alebo v kombinácii s opioidmi (látky tíšiace bolesť). Anestetikum zabraňuje dočasne prenosu bolestivých podnetov a vzniku bolestivých pocitov. V priebehu 7-20 minút sa bolesti strácajú a Vy pocítite úľavu. Činnosť maternice však nie je anestetikom ovplyvnená. Kontrakcie prebiehajú ďalej, len pre Vás už nie sú bolestivé. V súčasnosti podávaná koncentrácia anestetika je oproti minulosti znížená tak, aby prevažné ovplyvnila vnímanie bolesti, nie však schopnosť pohybu a aktívnej spolupráce pri vlastnom pôrode. Ten sa prihlási nutkavým tlakovým pocitom na konečník .

     V prípade ak je umiestnená epidurálna cievka a ukáže sa nutné vykonanie cisárskeho rezu alebo inštrumentálneho pôrodu (vakum extraktorom, pôrodnícke kliešte) je možne cez epidurálnu cievku podať lieky vo vyššej koncentrácii na miestnu anestéziu (znecitlivenie), ako alternatívu oproti celkovej anestézii ktorá má svoje riziká. Taktiež epidurálna analgézia sa môže použiť na pooperačné tlmenie bolesti po cisárskom reze.

Epidurálna cievka môže byť zavedená v ktorejkoľvek fáze pôrodu. Ak sa však pôrod uskutoční do 1/2 hod. ťažko nájsť rozumný dôvod jej zavedenia. Existujú určité medicínske ukazovatele, ktoré poukazujú na čas, kedy je najvhodnejšie zavedenie epidurálnej cievky a podanie prvej dávky anestetika. Proti skorému podaniu PEDA existuje viacero štúdii, ktoré predpokladajú vyšší výskyt cisárskych rezov, ako i predĺženie pôrodu. Musíme si uvedomiť, že zaviesť epidurálnu cievku môžeme v kľude, avšak s dávkou anestetika môžeme počkať.

Aká je účinnosť PEDA?

Podľa údajov z popredných pracovísk je PEDA najefektívnejší a najspoľahlivejší spôsob pôrodníckej analgezie (tlmenia bolesti). Účinok je závislý aj od dávky, tak isto ako aj nežiaduce účinky. Nízke koncentrácie anestetika sú dostačujúce  na tlmenie bolesti bez rizika vedľajších účinkov. Podľa  údajov z popredných pracovísk nízke dávkovanie uspokojilo 85% rodičiek, 10% bolo čiastočne spokojných, 5% nespokojných. Nespokojnosť s epidurálnou analgeziou môže byť spôsobená nesprávnym načasovaním (niektoré ženy porodili do 20 min. po zavedení epidurálnej cievky a tak sa nemohol prejaviť účinok PEDA), niekedy ženy pociťovali bolesť počas samotného pôrodu v dôsledku slabšieho rozširenia anestetika v okolí nervov z nižších častí, niekedy je epidurálna analgezia menej účinná na jednej strane tela. Hoci väčšina žien je spokojná s epidurálnou analgeziou, zaručiť úplnú bezbolestnosť u všetkých žien nie je možné. Efektívne potlačenie bolesti musí byť vyvážené s vedľajšími účinkami.

Aké sú vedľajšie účinky  pri epidurálnej analgezii?

     Výskyt a závažnosť vedľajších účinkov závisí najmä od veľkosti dávky použitého anestetika. Ako väčšina iných vedľajších účinkov sú predpovedateľné a odoznejú po určitom čase. Sú zväčša viac nepríjemné ako v skutočnosti škodlivé.

     Strata citlivosti.

      Pri vyšších dávkach anestetika môže rodička pociťovať oslabenie dolných končatín, nemusí cítiť kontrakcie, necíti plný močový mechúr. Nepociťovanie kontrakcii môže byť nepríjemné, najmä v prípade, ak Vás okolie povzbudzuje, aby ste tlačili, ale Vy pritom nepociťujete žiadne nutkanie. Navyše takáto dávka môže zvýšiť riziko nutnosti zavedenia cievky do močového mechúra a inštrumentárneho pôrodu. Rozhodnutie o nutnosti inštrumentárneho pôrodu (vakuum, pôrodnícke kliešte ) je v rukách gynekológa.

    Svalová slabosť.

     Vyššie koncentrácie spôsobujú svalovú slabosť v dolných končatinách, takže je ťažké s nimi pohybovať. Hoci sa nejedná  o komplikáciu, mnoho žien ju pociťuje nepríjemne, najmä ak svalová slabosť pretrváva niekoľko hodín po pôrode. Oslabenie sa môže týkať aj svalstva panvového dna, ktoré spoluúčinkuje pri otáčaní hlavičky dieťaťa v pôrodných cestách, takže je nutné umelo dopomôcť otočeniu. Predísť uvedenej komplikácii je možné použitím slabších dávok. Pri použití týchto dávok je rodička väčšinou schopná chôdze onedlho po podaní. Použitím nízkej koncentrácie klesla aj nutnosť inštrumentárneho (kliešťového) pôrodu.

     Pokles tlaku krvi

     Rozoznávame 2 príčiny poklesu tlaku. Prvá, fyziologická ( normálna ) príčina, je pokles tlaku pri odstránení bolesti, čiže sa jedná o normalizáciu zvýšeného tlaku pri bolesti. Druhou príčinou je, že povolením svalstva aj v cievach zasiahnutej oblasti dochádza k poklesu tlaku, pretože krv prúdi cez otvorenejšie riečisko. Tieto zmeny nebývajú výrazné ak neležíte na chrbte. Prvým príznakom úspešnosti PEDA je pocit tepla a sucha v nohách, čo je dôsledkom rozšírenia ciev. Ak nedôjde k úprave tlaku pri zmene polohy tela, môžeme upraviť tlak liekmi ktoré sú bezpečné pre Vás a Vaše dieťa. Opäť platí, že k výraznejšiemu poklesu tlaku dochádza pri použití vyšších dávok.

     Triaška 

            Podávaním anestetických látok do epidurálneho katétra môže dôjsť k triaške. Pravdepodobne opäť je výskyt spojený s podaním vyšších dávok a podanie pomocnej látky (opiatu) vedie k poklesu výskytu triašky.

     Aké sú možné komplikácie pri PEDA ?

     Tak ako akýkoľvek medicínsky zákrok aj PEDA môže byť spojená s komplikáciami. Väčšina z nich je prechodná a nezávažná. Život ohrozujúce komplikácie sú veľmi zriedkavé. Väčšina životohrozujúcich komplikácii dobre odpovedá na liečbu a je im možné predísť.

Náhodná punkcia  ( prepichnutie) tvrdej pleny.

            V tomto prípade ihla sa dostane hlbšie akoby mala, a prepichne tvrdú plenu (obal v chrbticovom kanáli). Závisí to od skúseností lekára ako aj anatomických pomeroch rodičky. Vo veľkých centrách sa náhodné prepichnutie tvrdej pleny vyskytuje približne 1x na 300 rodičiek. Samotné prepichnutie nie je závažnou komplikáciou, a bežne sa vykonáva pri iných operáciách alebo vyšetreniach. Prepichnutie však môže spôsobiť silné bolesti hlavy. Pre túto bolesť je typické, že vzniká na druhý deň, zhoršuje sa pri vzpriamení a je nepodobná bolestiam hlavy pociťovaným v minulosti. Takáto bolesť je liečiteľná a to liekmi alebo v prípade neúspechu podaním krvi  do epidurálneho priestoru, čo znamená vlastne zopakovanie postupu " pichania do chrbta " s podaním vlastnej krvi do tohto priestoru.  K úľave dochádza v priebehu niekoľkých hodín po zákroku jej úspešnosť sa popisuje okolo 85-90%. Pred samotným vykonaním tejto tzv. "krvnej zátky" je možné vykonať aj iné liečebne opatrenia.

            Náhodný vysoký spinálny blok

            K tejto komplikácií môže dôjsť ak sa podajú anestetické látky pri nerospoznanej punkcii tvrdej pleny (viď. vyššie ). V tomto prípade sa jedná o závažnú komplikáciu, ktorá je však pri správnom postupe veľmi nepravdepodobná. Takýto prípad sa zatiaľ pri pôrode na Slovensku nepopísal. I  v prípade, že by táto komplikácia nastala, pri nízkych koncentráciach väčšinou nezapríčinuje vážnejšie ohrozenie.

Komplikácie vyplývajúce z nežiadúcich účinkov lokálnych anestetík.

     Lokálne anestetiká môžu byť vstrebané do krvného obehu. V tomto prípade sú koncentrácie týchto látok veľmi nízke,  aby spôsobili komplikácie. V prípade ak však je anestetikum náhodne podané priamo do cievneho riečiska, môže prechodne zvýšená koncentrácia spôsobiť kŕče a stratu vedomia. Tento účinok je väčšinou prechodný a nezanechá vážnejšie následky. Opäť sa jedná o veľmi zriedkavú komplikáciu.

            Infekcia

            Infekcia po PEDA je extrémne zriedkavá. Incidencia sa pohybuje približne 1: 10 000. Väčšinou nezanechá žiadne následky pri správnej liečbe. Ak sa nerozpozná včas mohla by viesť k závažným komplikáciám.

Bolesti chrbta.

            Niekoľko dní môže žena pociťovať bolesti v mieste vpichu. Väčšinou tieto bolesti odoznejú spontánne. Mnohokrát sú epidurálne katétre obviňované zo všetkých bolestí chrbta po pôrode. Je to veľmi nespravodlivé. Musíme si uvedomiť, že bolesti chrbta sú bežné po normálnom pôrode, a samozrejme, že ak ste mali zavedenú cievku do chrbta, budete automaticky tieto bolesti spájať s PEDA. Pri pôrode dochádza k ovolneniu panvových kĺbov, počas posledného trimestra gravidity dochádza k zvýšenej záťaži bedrovej chrbtice, čo všetko môže viesť k bolestiam chrbta. Obviňovať PEDA je preto nespravodlivé. Väčšina štúdii dospela    k záveru, že PEDA nespôsobuje zvýšený výskyt bolestí chrbta po pôrode.

            Poškodenie nervov

            Mnoho rodičiek sa obáva, že „epidurál“ môže poškodiť nervy.
Neurologické komplikácie sú však extrémne zriedkavé.
Ihla pri „epidurále“ je umiestnená pod zakončením miechy, takže aj keby došlo k prepichnutiu tvrdej opleny, pod ktorou sa miecha nachádza, v týchto miestach sú len nervové korene, ktoré ihla lahko odtlačí.
Príčinou nervového poškodenia môže byť aj samotný pôrod. Vo svete sa odhaduje výskyt poškodenia na 1: 20000 epidurálov. Pochopiteľne by sa v uvedenom prípade musel pôrod ukončiť Cisárskym rezom.

Aký je účinok na dieťa.

            Množstvo látky ktoré prejde cez placentu je minimálne.  Nezistil sa žiadny negatívny účinok na dieťa a skôr sa predpokladá, že epidurál má pozitívny vplyv na dieťa. Dôkazom toho je i to, že niekoľkokrát vyššie dávky nutné pri cisárskom reze nevyvolajú u dieťaťa žiadne negatívne účinky. Dokonca sa popisuje, že deti po PEDA boli živšie oproti deťom bez akejkoľvek analgézie.

Slovo na záver

  • Pôrodná epidurálna analgéza je najefektívnejšou metódou pôrodnej analgézie.
  • K odstráneniu bolestivého vnímania dochádza cca po 15 min.
  • Väčšina nežiadúcich účinkov je bezvýznamná a neprítomná pri použití nízkych dávok.
  • Závažne komplikácie sú extrémne zriedkavé. Bolesti hlavy, ktoré sú najčastejšou komplikáciou sú odstrániteľné.

Nezistil sa nepriaznivý vplyv na plod.

Bližšie informácie poskytne pán MUDr. Miloš Koľ, MPH – primár oddelenie anesteziológie a intenzívnej medicíny; osobne na prízemí B pavilónu (OAIM).

V prípade záujmu prosíme konzultovať ohľadom PEDA s dostatočným časovým odstupom. ( 1 – 2 mesiac pred pôrodom. )